證明事項告知承諾書(shū)

(教師資格認定)

(　　　　　年)第　　　　號

　　一、基本信息

　　(一)申請人

　　1.自然人

　　姓　　名：　　　　　　　聯(lián)系方式:

　　證件類(lèi)型:　　　　　　證件編號:

　　(二)承辦單位

　　1.行政機關(guān)

　　名　稱(chēng): 　　　XXX教育體育局XX科

　　聯(lián)系人:　　　　　　　　　聯(lián)系方式:

　　二、行政機關(guān)告知

　　(一)證明事項名稱(chēng)

　　教育行政部門(mén)或者受委托的高等學(xué)校指定的醫院出具的體格檢查證明。

　　(二)證明用途

　　申請教師資格認定。

　　(三)設定依據

　　根據《貴州省面向社會(huì )推行教師資格制度實(shí)施細則(試行)》(黔教發(fā)[2002]29號)文件，申請認定教師資格者應當具有良好的身體素質(zhì)和心理素質(zhì)，無(wú)傳染性疾病，無(wú)精神病史，能適應教育教學(xué)工作的需要。

　　(四)證明內容(許可條件和材料要求)

　　根據當年的教師資格認定公告進(jìn)行體檢，并且合格。

　　(五)告知承諾適用對象自主選擇承諾替代證明的申請人。

　　(六)承諾方式

　　申請人應當向行政機關(guān)提交本單位或本人蓋章、簽字后的告知承諾書(shū)原件。

　　(七)不實(shí)承諾的責任

　　證明事項告知承諾的失信行為信息納入貴州省公共信用信息目錄，對執意隱瞞真實(shí)情況、提供虛假承諾辦理相關(guān)事項的，按照《教師資格條例》第六章第19條處理。

　　(八)承諾的公開(kāi)

　　本承諾書(shū)不向社會(huì )公開(kāi)，交由教育行政部門(mén)保管。

　　三、申請人承諾

　　申請人現鄭重作出下列承諾:

　　(一)本告知承諾書(shū)中填寫(xiě)的基本信息真實(shí)、準確，已經(jīng)知曉行政機關(guān)上述告知的全部?jì)热菁跋鄳珊蠊?

　　(二)自身已符合行政機關(guān)告知的條件、要求，符合《xx年教師資格認定公告》中的教師資格認定機構指定的縣級以上公立醫院的體格檢查要求，體檢表上的結論已明確填寫(xiě)“合格”的承諾屬實(shí)，本人愿意配合對上述內容的調查、核查、核驗。

　　(三)本承諾書(shū)是申請人真實(shí)意思表示，并愿意承擔不實(shí)承諾的法律責任。

　　申請人簽名摁印:　　　　　　行政機關(guān)(章):

　　經(jīng)辦人:

　　年　月　日　　　　　　　　　年　月　日

　　(本文書(shū)一式兩份、行政機關(guān)與申請人各執一份)

　　附件下載：貴州省教師資格認定證明事項告知承諾書(shū)

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